部门文件
| 索引号： | 12-2017-00017 | 发布机构： | 卫计委 |
| 发文日期： | 2017-09-29 | 主题分类： | 部门文件 |
| 文 号： | 饶县卫发〔2017〕39号 | 关键词： | |
| 内容概述： | |||
关于开展医疗质量安全十八项核心制度 执行情况专项督查的通知
各镇（乡、街道）卫生计生单位、委直属各单位、民营医院、委机关各职能股室：
为进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，建立健全医疗质量院、科两级责任机制，推进医疗质量持续改进，提升医疗安全风险防范水平。根据《上饶县卫计委关于印发〈医疗质量安全十八项核心制度〉的通知》（饶县卫发[2016]200号）文件要求，经研究，决定对全县乡镇级以上医疗机构医疗质量安全十八项核心制度执行情况进行专项督查。现将有关事项通知如下：
一、督查范围
辖区内所有县、乡医疗机构（含民营医院）。
二、督查时间
2017年3月13日－3月31日。
三、督查内容
《医疗质量安全十八项核心制度督查表》里确定的内容。
四、督查方式
督查采取“听、查、看、评”的方式进行，严格对照督查标准，全面掌握工作落实情况及存在问题。
五、督查组安排
组成2个督查组，人员从委医政医管股、基层卫生股、妇幼健康服务股、中医股、法规股、药事股等股室抽调。
六、有关要求
（一）高度重视，积极配合。各单位要认真做好迎检准备工作，指派一名专人具体负责协调配合工作。
（二）坚持原则，务求实效。督查前将对督查人员进行集中业务培训，熟悉督查标准、掌握督查重点、统一督查尺度。督查工作实行组长负责制，各督查组要本着实事求是、客观公正的原则开展督查工作，对督查过程中发现的问题要及时指出并督促整改，对存在重大违法违规行为的将按有关规定严肃处理。
（三）转变作风，严明纪律。各督查组要轻车简从，餐饮由当地医疗机构统一安排，严格落实八项规定，统一食用工作餐。
（四）认真总结，及时通报。督查结束时，督查组既要反映各单位好的经验和做法，又要客观指出存在的突出问题，并提出意见和建议。督查结果将在全县卫生系统予以通报。
附件：
《医疗质量安全十八项核心制度督查表》
2017年3月6日
附表
医疗质量安全十八项核心制度督查表
被督导单位：督导日期：年月日
序号 | 项目 | 要求 | 检查结果及存在问题 |
1 | 十八项核心制度知晓情况 | 资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。 | |
2 | 首诊负责制度 | 履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。 | |
3 | 三级查房制度 | 抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。 | |
4 | 会诊制度/会诊记录本 | 院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。 | |
5 | 分级护理制度 | 抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。 | |
6 | 值班和交接班制度 | 及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。 | |
7 | 疑难病例讨论制度 | （1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。 | |
8 | 急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本 | 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。 | |
9 | 术前讨论制度 | 抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。 | |
10 | 死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本 | 应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。 | |
11 | 查对制度 | 执行到位 | |
12 | 手术安全核查制度 | 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 | |
13 | 手术分级管理制度 | 严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。 | |
14 | 新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本 | 开展新技术有审批 | |
15 | 危急值报告制度 | 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分） | |
16 | 病历管理制度 | 科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。 | |
17 | 抗菌药物分级管理制度 | (1)提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。 | |
18 | 临床用血审核制度/临床输血管理记录簿 | 执行到位 | |
19 | 信息安全管理制度 | 执行到位 |
被督查单位负责人签名： 督导组签名：
